SOLUZIONI PERSONALIZZATE
Calcolosi urinaria
Diffusione e fattori di rischio
La calcolosi delle vie urinarie rappresenta uno dei maggiori motivi di accesso in Pronto Soccorso per cause urologiche. Con questa condizione si fa riferimento sostanzialmente alla presenza di piccole pietre, i calcoli , lungo il decorso delle vie urinarie.
E’ più frequente nei paesi con alto tenore di vita, nei maschi in un’età compresa tra i 20 e 40 anni ed è contraddistinta da una notevole ricorrenza degli episodi clinici (tende a ripetersi in circa il 50 % dei casi).
Molteplici sono i fattori predisponenti alla formazione dei calcoli, variando in base alla loro natura chimico-fisica. Ecco alcuni esempi dei calcoli più frequenti e delle loro possibili cause:
- Calcoli di ossalato/fosfato di calcio (i più frequenti): iperparatiroidismo, eccesso di vitamina D, patologie maligne, sarcoidosi, morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa.
- Calcoli di acido urico: alimentazione sbilanciata, deficit enzimatici, disordini mieloproliferativi, sindrome da lisi tumorale, farmaci, gotta.
- Calcoli di struvite e infetti: calcolosi preesistente, vescica neurologica, cateterismo vescicale a dimora o intermittente, ostruzione cervico-uretrale.
- Calcoli di cistina: tipici in età pediatrica, riferibili ad una patologia ereditaria del metabolismo degli amminoacidi.
Un corretto stile di vita ed una dieta bilanciata intesa come l’assunzione di un’ampia gamma di nutrienti con il contributo di tutti i gruppi alimentari, evitando gli eccessi, sono elementi cardine nello scongiurare e prevenire recidive in soggetti predisposti alla formazione di calcoli, i cosiddetti “fabbricatori di calcoli”.
Un occhio di riguardo lo merita il corretto stato di idratazione.
La disidratazione, condizione molto frequente in varie fasce d’età (anziani, giovani condizionati da esigenze laborative, ecc..) e condizionata da fattori ambientali (clima, attività fisica, luogo di lavoro), soprattutto se associata a cattive abitudini minzionali (come ad esempio trattenere a lungo lo stimolo), gioca un ruolo chiave nella comparsa di calcoli urinari.
Una diagnosi accurata di calcolosi urinaria richiede un’anamnesi esaustiva, esame obiettivo, diagnostica strumentale ed esami di laboratorio.
Cosa fare
Diagnosi
Molto spesso i calcoli delle vie urinari sono asintomatici, ed il loro riscontro avviene incidentalmente, “per caso”, durante ecografie o altri esami eseguiti per controlli di routine.
La scelta della metodica di diagnostica per immagini più appropriata spetta allo Specialista, in base al quadro clinico e al sospetto della localizzazione del calcolo lungo il decorso della via urinaria.
In caso di comparsa di colica, specie se associata a febbre con brivido scuotente, la diagnosi deve essere tempestiva, per scongiurare complicanze infettive o la compromissione della funzionalità renale nel lungo termine.
L’ecografia dell’apparato urinario è il primo esame radiologico per un veloce inquadramento diagnostico: in mani esperte consente di ottenere informazioni sufficientemente dettagliate sullo status di rene, vescica e parte dell’uretere, riducendo ove possibile l’esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti. Si possono visualizzare tutti i tipi di calcoli, indipendentemente dalla loro composizione, sempre nei limiti della conformazione fisica del paziente e del potere di risoluzione dell’apparecchio.
A completamento, una TC senza mezzo di contrasto ad emissione ridotta di radiazioni può consentire la visualizzazione di quei calcoli non altrimenti visibili con l’ecografia, pur in presenza di sintomatologia dolorifica tipica e magari evidente dilatazione della via urinaria.
Le linee guida internazionali sono inoltre concordi nell’eseguire un’urinocoltura e/o un esame microscopico chimico fisico delle urine prima di ogni trattamento.
Il trattamento della calcolosi urinaria, a seconda dei livelli di gravità ed urgenza, mira a:
- gestire la colica renale e le possibili complicanze (dolore, febbre, sofferenza renale);
- rimuovere i calcoli responsabili di quadri ostruttivi.
La colica renale si manifesta con un fortissimo dolore lombare, violento ed improvviso (da molte donne paragonato al dolore da parto), talvolta migrante verso la l’inguine ed i genitali, talvolta accompagnato da sensazione di nausea e vomito, bruciore urinario, frequenza urinaria ed emissione di sangue con le urine.
La gestione iniziale degli episodi di colica renale prevedono il controllo del dolore con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) ( es. il ketorolac o l’ibuprofenen), da integrare con farmaci oppiacei in caso di scarso successo.
In presenza di febbre elevata, dolore non responsivo a terapia antalgica, compromissione della funzionalità renale è raccomandato il ricovero in ambiente ospedaliero per il trattamento urgente mediante terapia antibiotica, drenaggio (con catetere doppio J o nefrostomia percutanea) della via urinaria o rimozione del calcolo.
La colica renale
Trattamento definitivo della calcolosi urinaria
La rimozione dei calcoli della via urinaria può essere ottenuta con diversi approcci interventistici, variabili a seconda della localizzazione e della dimensione dei calcoli stessi. Calcoli dell’uretere:
- < 5 mm: in genere espulsione spontanea del calcolo stesso
- > 5 mm nel tratto finale dell’uretere possono beneficiare della Terapia Medica Espulsiva (MET) basata sull’assunzione di farmaci alfalitici, provocando il rilasciamento della muscolatura lungo tutta la via urinaria, con l’obiettivo di facilitare la discesa del calcolo.
- >7 mm possono essere trattati tramite Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy) oppure tramite intervento endoscopico di ureterorenoscopia (URS) con litoframmentazione
Calcoli renali:
- <2 cm ESWL o intervento endoscopico (RIRS)
- >2 cm chirurgia percutanea
La litotrissia endoscopica endorenale per via retrograda (RIRS - Retrograde Intrarenal Surgery)
È una procedura endoscopica mininvasiva. Questo intervento, eseguito in anestesia, prevede che l’operatore, grazie a strumenti di piccolo calibro all’avanguardia (semirigidi o flessibili) collegati ad una telecamera, risalga, attraverso orifizi naturali (meato uretrale esterno), in vescica e dunque lungo ’uretere sino a raggiungere le cavità renali dove è possibile veicolare gli strumenti necessari per la frammentazione (Lasers) e la successiva rimozione del calcolo (cestelli e pinze).
Al termine dell’intervento, ove ritenuto necessario, può esser posizionato un catetere
ureterale tipo pig tail (catetere ureterale con le estremità a ricciolo posizionate una in vescica e
l’altra in pelvi renale) per favorire l’eliminazione dei frammenti più piccoli e permettere comunque
un regolare deflusso dell’urina, talvolta ostacolato dall’edema transitorio della mucosa dovuto alle manipolazioni durante la procedura Generalmente la sua rimozione avviene dopo circa 2 settimane, a seconda del quadro clinico.
Nefrolitotrissia percutanea (Percutaneous Nephrolithotomy, PNL)
La litotrissia percutanea renale rappresenta ad oggi il gold standard nel trattamento di calcoli renali voluminosi e/o multipli. Grazie al continuo sviluppo di nuove strumentazioni e tecniche mini-invasive, consente molto spesso di ottenere una bonifica completa dei frammenti di calcoli già con una singola procedura.
Alla base di un’ottima riuscita dell’intervento è necessaria una minuziosa pianificazione preoperatoria, ove possibile con esami di imaging che comprendano il mezzo di contrasto, per poter valutare al meglio anche l’anatomia delle vie urinarie e dei reni.
L’intervento, eseguita in anestesia generale con degenza media di 3 notti circa, prevede un accesso percutaneo al rene. Raggiunta la via escretrice (vale a dire il sistema di raccolta dell’urina), è possibile ispezionarla nel dettaglio con strumenti dotati di telecamera (il nefroscopio), per poi procedere alla frammentazione, polverizzazione e rimozione dei calcoli grazie a strumenti da presa.